中医内科学-第49章
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根据噎膈的临床表现，西医学中的食管癌、贲门癌、贲门痉挛、食管一贲门失弛缓症、食管憩室、食管炎、食管狭窄、胃神经官能症等，均可参照本节内容辨证论治。
【病因病机】
噎膈的病因主要与七情内伤、酒食不节、久病年老有关，致使气、痰、瘀交阻，津气耗伤，胃失通降，而发为本病。
一、病因
1。饮食不节
多为饮酒过度，或过食肥甘燥热之品，或饮食过热，致使脾胃受损，胃肠积热，津液耗损，痰热内结；或食物粗糙，或常食发霉之物，损伤食道、胃脘而致。
2。七情内伤
多由忧思恼怒而成。忧思则伤脾，脾伤则气结，水湿失运，滋生痰浊；恼怒则伤肝，肝伤气机郁滞，血液运行不畅，瘀血阻滞食道、胃脘而成噎膈。
3。久病年老
胃痛、呕吐等病变日久，饮食减少，气血化源不足，津液亏耗，胃脘枯槁；或年老体弱，命门火衰，精血亏损，脾胃失于温煦，运化无力，气阴渐伤，津气失布，痰气瘀阻，而成本病。
二、病机
噎膈的基本病机为气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘而致。病位在食道，属胃所主，与肝、脾、肾密切相关。如若情志失调，恼怒伤肝，肝失条达，忧思过度，脾伤气结，均可导致气滞、血瘀；饮食不节，损伤脾胃，脾阳亏虚，健运失职，水湿内停，聚湿生痰，痰气交阻或痰瘀互结，可使食管狭窄，胃失通降；年老体弱，肾阴渐虚，或他病日久耗伤精血，不能濡养咽嗌；阴损及阳，肾阴亏虚可累及肾阳，肾阳亏虚，不能温运脾土，温煦失职，气不化津，津液干涸失濡，而成为噎膈。
病理性质主要有虚实两方面，为本虚标实之证。本虚与脾肾亏虚，津液枯槁，不能濡养有关；标实为气滞、痰凝、血瘀阻于食道和胃，致使哽噎不顺，格塞难下或食而复出，而发为噎膈。
本病初期，以痰气交阻于食道和胃为主，病情较轻，多属实证，继则瘀血内结，痰、气、瘀三者交结，进而化火伤阴，或痰瘀生热，伤阴耗液，则病情由轻转重。病之晚期，阴津日益枯槁，胃腑失其濡养，或阴损及阳，脾肾阳气衰败，不能蒸津、化津、运津，痰气瘀结益甚，发展成为虚实夹杂之候。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。轻症患者主要为胸骨后不适、烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有异物感。
2。重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻，食入即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。
3。患者常有情志不畅、酒食不节、年老体弱等病史。
二、病证鉴别
1。噎膈与反胃
两者皆有食入即吐的症状。噎膈主要表现为吞咽困难，食不能下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃则主要表现为食尚能入，停留胃中，朝食暮吐，暮食朝吐。《景岳全书·噎膈》云：“噎膈之病，主病胸臆上焦；而反胃之病，则病于中下二焦……反胃之治，多主益火之源，以助化功。噎膈之治，多宜润养心脾，以舒结气。”
2。噎膈与梅核气
两者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈是有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。梅核气则是气逆痰阻于咽喉，为无形之气，以咽部异物感为主，无吞咽困难及饮食不下的症状。如《证治汇补·噎膈·附梅核气》所说：“梅核气者，痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，状如梅核。”即咽中有梗塞不舒的感觉，无食物哽噎不顺，或吞咽困难，食入即吐的症状。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨病性的虚实
病之初期，多以实证为主，有情志失调和饮食不节之别。久病多为正虚邪实，虚中夹实。正虚者，津液枯槁，脾肾亏虚；邪实者，气滞、痰结、瘀血互相交结。
2。辨病邪的偏重
大凡有忧思恼怒等引起，出现吞咽之时哽噎不顺，胸协胀痛，情志抑郁时加重，属气郁；如吞咽梗阻，胸膈痞满，呕吐痰涎，属痰湿；若饮食梗阻难下，胸膈疼痛，固定不移，面色晦暗，肌肤甲错者，属血瘀。
二、治疗原则
本病的治疗应分清标本虚实，主次兼顾。初期以标实为主，重在治标，宜理气、化痰、消瘀、降火；后期以正虚为主，重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳。然噎膈之病，病机复杂，虚实每多兼杂，则当标本同治。
三、证治分类
1。痰气交阻证症状：吞咽梗阻，胸膈痞满，或疼痛，情志抑郁时加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便秘结，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。
证机概要：肝气郁结，痰湿交阻，胃气上逆。
治法：开郁化痰，润燥降气。
代表方：启膈散加减。本方有润燥解郁、化痰降逆之功效，适用于气滞痰阻之噎膈。
常用药：沙参、贝母润燥化痰，泄热散结；郁金、砂仁、丹参开郁利气，活血化痰；茯苓健脾和中，渗湿化痰；杵头糠开胃下气；荷叶蒂醒脾和胃。
暖气呕吐明显者，酌加旋覆花、代赭石，以增降逆和胃之力；泛吐痰涎甚多者，加半夏、陈皮，以加强化痰之功，或含化玉枢丹；大便不通，加生大黄、莱菔子，便通即止，防止伤阴；若心烦口干，气郁化火者，加山豆根、栀子、金果榄以增清热解毒之功效。若兼脾胃虚弱者，症见胸膈痞满，情志抑郁时加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎者，可用木香顺气丸。
2。津亏热结证
症状：吞咽梗涩而痛，食入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，五心烦热，形体消瘦，皮肤干燥，小便短赤，大便干结如羊粪，舌质光红，干裂少津，脉细数。
证机概要：热毒伤阴，胃阴亏耗，虚火上逆，胃失润降。
治法：滋阴清热，润燥生津。
代表方：沙参麦冬汤加减。本方有清热生津、滋阴润燥的作用，适用于阴津枯竭，燥热内结之噎膈。
常用药：沙参、麦冬、玉竹清热滋阴，润肺胃之燥；桑叶、天花粉养阴泄热；扁豆、甘草健脾和胃。
胃火偏盛者，加栀子、黄连清胃中之火；肠腑失润，大便干结，坚如羊粪者，加火麻仁、全瓜蒌、何首乌润肠通便。烦渴咽燥，噎食难下，或食入即吐，吐物酸热者，改用竹叶石膏汤加大黄泄热存阴。食道于涩，口燥咽干，可饮五汁安中饮以生津益胃。
3。瘀血内结证
症状：饮食梗阻难下，食不能下，甚或呕出物如赤豆汁，或便血，胸膈疼痛，固定不移，面色晦暗，肌肤甲错，形体赢瘦，舌质紫暗，脉细涩。
证机概要：瘀血内阻，食道闭塞，通降失司，肌肤失养。
治法：破结行瘀，滋阴养血。
代表方：通幽汤加减。本方有滋阴养血、破血行瘀作用，适用于瘀血内阻，食道不通，饮食不下，生化乏源，气血不能充养肌肤之噎膈。
常用药：生地、熟地、当归滋阴养血；桃仁、红花、丹参、活血化瘀；升麻升清降浊；炙甘草益脾和巾；五灵脂、乳香、没药、蜣螂虫活血破瘀止痛；海藻、昆布、贝母软坚化痰。
痰阻显著者，酌加水蛭、三棱、莪术、炙穿山甲、急性子，增强破结消徽之力；呕吐较甚，痰涎较多者，加莱菔子、海蛤粉、半夏、瓜蒌等以化痰止呕；呕吐物如赤豆汁者，另服云南白药化瘀止血；如服药即吐，难于下咽，可含化玉枢丹以开膈降逆，随后再服汤药。
4。气虚阳微证
症状：吞咽受阻，饮食不下，泛吐涎沫，面浮足肿，面色咣白，形寒气短，精神疲惫，腹胀便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。
证机概要：阴损及阳，脾肾阳虚，温煦失职，气不化津。
治法：温补脾肾。
代表方：补气运脾汤加减。本方具有补气健脾运中的作用，适用于脾肾阳虚，中阳衰微之噎膈。
常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、甘草、大枣补脾益气；陈皮、半夏、砂仁、生姜、降逆祛痰，和中养胃。
中阳不足，痰凝瘀阻，可用理中汤加姜汁、竹沥；胃虚气逆，呕吐不止者，可加旋覆花、代赭石和胃降逆；阳伤及阴，口干咽燥，形体消瘦，大便干燥者，可加石斛、麦冬、沙参滋养津液；泛吐白沫，加吴萸、丁香、白蔻仁温胃降逆；肾阳虚明显者，可用右归丸或加附子、肉桂、鹿角胶、苁蓉温补肾阳。
【预后转归】
本病的预后，主要与本虚标实的程度、邪实轻重、脏损多少、治疗当否有关。如以肝郁气结、痰湿凝聚的实证为主，病情始终停留在噎证的阶段，只表现为吞咽之时哽噎不顺的痰气交阻证，不向膈证发展，一般预后尚好。如病情继续发展，出现阴津枯槁，脾肾阳气衰败，同时痰、气、瘀交结益甚的虚实夹杂之候，则预后极差。
【预防调护】
改变不良饮食习惯，戒烟酒，避免进烫食及发霉的食物等，饮食宜清淡、新鲜、易消化。早期诊断，及时治疗。加强护理，注意进食后少量饮水，做好心理护理工作，帮助病人克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪。
【临证备要】
1。噎膈的治疗应重视顾护津液及胃气。阴津亏耗是噎膈之本，疾病初期，使用行气、祛痰、活血之品时当兼顾益气养阴，以免生变；后期津液枯槁，阴血亏损，治当滋阴补血，可选沙参、麦冬、玉竹等，少用生地、熟地之辈，并配合白术、木香、砂仁健脾益气，以防腻胃碍气。
2。食道癌患者，重视清热解毒、软坚散结化瘀。噎膈之病病机复杂，多兼有顽痰、瘀血、气滞、热郁诸多因素，少有单一证型，在治疗时应通权达变，灵活遣方用药。如明确诊断为食道癌，可加白花蛇舌草、菝葜、冬凌草、山慈菇、半枝莲等清热解毒之品；若顽痰凝结，可加海藻、昆布、海蛤壳等以化痰消积；若久病瘀血在络，除用三棱、莪术、红花等外，可加全蝎、水蛭、蜈蚣等虫类药，搜剔削坚散结。
3。及早检查，确定病性。噎膈的病变范围较广，应及早做相关检查，明确疾病的性质。食管痉挛属于功能性疾病；食管炎、贲门炎属于炎症性疾病；食管癌、贲门癌则为恶性肿瘤。这三种情况疾病性质不同，治疗方法不同，预后转归也不同，须把握病性，区别对待。
【医案举隅】
患者，女，40岁。
因进食梗噎不畅反复3月前来就诊，已于某院诊断为“贲门失弛缓症”。症见：进食梗噎，情志舒则减，食后嗳气，食物反流，心下痞闷，体重下降，口干口苦，咽燥，易怒，便干结且不规律，寐差，以入睡困难为主。
中医诊断：噎膈。
中医辨证：肝郁气滞，痰气交阻，兼有郁热。
治法：开郁润燥，降气化痰。
处方：柴胡15g，制半夏15g，旋覆花30g（包），代赭石15g（先煎），
