中医内科学-第65章
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【诊查要点】
一、诊断依据
1。头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。
2。可伴有恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、心悸心慌、面色苍白等。
二、病证鉴别
1。眩晕与中风
中风以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或不经昏仆，仅以喁僻不遂为特征。眩晕之甚者晕倒与中风昏仆相似，但晕倒者记忆空白，瞬间即清，且无半身不遂、口舌歪斜诸症。也有部分中风病人，以眩晕、头痛为其先兆表现，故临证当注意中风与眩晕的区别与联系。
2。眩晕与厥证
厥证以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内苏醒，严重者可一厥不复而死亡。眩晕严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现，但眩晕病人记忆空白，意识并不丧失。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨相关脏腑
眩晕病在脑窍，但与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关。肝阳上亢之眩晕兼见头胀痛、面色潮红、急躁易怒、口苦脉弦等症状。A选AA书A网xuanshu^。c^o^m脾胃虚弱，气血不足之眩晕，兼有纳呆、乏力、面色咣白等症状。脾失健运，痰湿中阻之眩晕，兼见纳呆呕恶、头痛、苔腻诸症。肾精不足之眩晕，多兼有腰酸腿软、耳鸣如蝉等症。
2。辨标本虚实
凡眩晕轻，反复发作，遇劳即发，伴两目干涩，腰膝酸软，或面色咣白，神疲乏力，脉细或弱者，多属虚证，由精血不足或气血亏虚所致。凡眩晕重，或突然发作，视物旋转，伴呕恶痰涎，头痛，面赤，形体壮实者，多属痰湿所致；瘀血所致者，眩晕日久，伴头痛，痛点固定，唇舌紫暗，舌有瘀斑；肝阳风火所致者，眩晕，面赤，烦躁，口苦，肢麻震颤，甚则昏仆，脉弦有力。
二、治疗原则
眩晕的治疗原则是补虚泻实，调整阴阳。虚者当补益气血，滋养肝肾，填精生髓；实者当潜阳息风，清肝泻火，化痰行瘀。
三、证治分类
1。肝阳上亢证
症状：眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦或数。
证机概要：肝阳风火，上扰清窍。
治法：平肝潜阳，清火息风。
代表方：天麻钩藤饮加减。本方功用平肝潜阳，清火息风，可用于肝阳偏亢，风火上扰而导致的眩晕。
常用药：天麻、石决明、钩藤平肝潜阳息风；牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾；黄芩、山栀、菊花清肝泻火；白芍柔肝滋阴。
若肝火上炎较甚，口苦目赤，烦躁易怒者，酌加龙胆草、川楝子、夏枯草；若肝肾阴虚较甚，目涩耳鸣，腰酸膝软，可酌加何首乌、生地黄、玄参；若见目赤便秘，可选加当归龙荟丸；若眩晕剧烈，兼见手足麻木或震颤者，加羚羊角、石决明、蜈蚣等。
2。痰湿中阻证
症状：眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。
证机概要：痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升。
治法：化痰祛湿，健脾和胃。
代表方：半夏白术天麻汤加减。本方燥湿化痰，平肝息风，用于治疗脾虚湿盛，风痰上扰之眩晕。
常用药：半夏、陈皮健脾燥湿化痰；白术、苡仁、茯苓健脾化湿；天麻化痰息风，止头眩。
若眩晕较甚，呕吐频作，视物旋转，可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花；若脘闷纳呆，加砂仁、白蔻仁；若兼见耳鸣重听，可酌加郁金、菖蒲、葱白；若痰郁化火，头痛头胀，心烦口苦，渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉弦滑者，宜用黄连温胆汤。
3。瘀血阻窍证
症状：眩晕，头痛，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。
证机概要：瘀血阻络，气血不畅，脑失所养。
治法：祛瘀生新，活血通窍。
代表方：通窍活血汤加减。本方活血化瘀，通窍止痛，用于治疗跌仆外伤，瘀阻头窍而导致的眩晕、头痛诸症。
常用药：川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，通窍止痛；白芷、菖蒲、老葱通窍理气，温经止痛；当归养血活血；地龙、全蝎善入经络，镇痉祛风。
若兼见神疲乏力，少气自汗等症，加入黄芪、党参；若兼心烦面赤，舌红苔黄者，加栀子、连翘、薄荷、桑叶、菊花；若兼畏寒肢冷，感寒加重，可加附子、桂枝；头颈部不能转动者，加威灵仙、鬼箭羽、王不留行。
4。气血亏虚证
症状：眩晕动则加剧，劳累即发，面色晄白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱。
证机概要：气血亏虚，清阳不展，脑失所养。
治法：补益气血，调养心脾。
代表方：归脾汤加减。本方功用补益气血，健脾养心，主治因心脾两虚，气血不足而导致的眩晕等。
常用药：党参、白术、黄芪益气健脾；当归、熟地、大枣补血生血养心；茯苓、炒扁豆、生姜补中健脾；远志、茯神龙眼肉养血安神。
若中气不足，清阳不升，兼见气短乏力，纳少神疲，便溏下坠，脉象无力者，可合用补中益气汤；若自汗时出，易于感冒，当重用黄芪，加防风、浮小麦；若脾虚湿盛，腹泻或便溏，腹胀纳呆，舌淡舌胖，边有齿痕，可酌加苡仁、炒扁豆、泽泻等，当归宜炒用；若兼见形寒肢冷，腹中隐痛，脉沉者，可酌加桂枝、干姜；若血虚较甚，面色咣白，唇舌色淡者，可加阿胶、紫河车粉（冲服）；兼见心悸怔忡，少寐健忘者，可加柏子仁、合欢皮、夜交藤。
5。肾精不足证
症状：眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退；或遗精滑泄，耳鸣齿摇；或颧红咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数；或面色咣白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。
证机概要：肾精不足，髓海空虚，脑失所养。
治法：滋养肝肾，益精填髓。
代表方：左归丸加减。本方滋阴补肾，填精补髓，主治因肾精不足，髓海失养而导致的眩晕。
常用药：熟地、山萸肉、山药滋阴补肾；龟板、鹿角胶、紫河车滋肾助阳，益精填髓；杜仲、枸杞子、菟丝子补益肝肾；牛膝强肾益精。
若阴虚火旺，症见五心烦热，潮热颧红，舌红少苔，脉细数者，可加鳖甲、知母、黄柏、丹皮、地骨皮等；若肾失封藏固摄，遗精滑泄者，可酌加芡实、莲须、桑螵蛸、紫石英等；若兼失眠，多梦，健忘者，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等。
若阴损及阳，肾阳虚明显，表现为四肢不温，形寒怕冷，精神萎靡，舌淡脉沉者，或予右归丸，或酌配巴戟天、仙灵脾、肉桂。若兼见下肢浮肿，尿少等症，可加桂枝、茯苓、泽泻等；若兼见便溏，腹胀少食，可加白术、茯苓。
【预后转归】
眩晕多虚实互见，迁延反复，时作时止。眩晕发作时，积极治疗每可中止眩晕或减轻眩晕程度；迁延日久者，要积极寻找病因并治疗原发疾病，才能达到治疗目的。极少数病人治疗不当或不及时，有发为中风之虞。
【预防调护】
预防眩晕之发生，应避免和消除能导致眩晕发生的各种内外致病因素。要坚持适当的体育锻炼，增强体质；保持心情舒畅，情绪稳定，防止七情内伤；注意劳逸结合，避免体力和脑力的过度劳累；饮食有节，防止暴饮暴食，少食肥甘醇厚及过咸伤肾之品，尽量戒烟戒酒。
【临证备要】
1。“诸风掉眩，皆属于肝。”肝木旺，风气甚，则头目眩晕，故眩晕之病与肝关系最为密切。其病位虽主要在肝，但由于病人体质因素及病机演变的不同，可表现肝阳上亢、内风上旋，水不涵木、虚阳上扰，阴血不足、血虚生风，肝郁化火、火性炎上等不同的证候，因此，临证之时，当根据病机的异同择用平肝、柔肝、养肝、疏肝、清肝诸法。
2。警惕“眩晕乃中风之渐”。眩晕一证在临床较为多见，其病变以虚实夹杂为主，其中因肝肾阴亏，肝阳上亢而导致的眩晕最为常见，此型眩晕若肝阳暴亢，阳亢化风，可夹痰夹火，窜走经隧，病人可以出现眩晕头胀，面赤头痛，肢麻震颤，甚则昏倒等症状，当警惕有发生中风的可能。必须严密监测血压、神志、肢体肌力、感觉等方面的变化，以防病情突变。还应嘱咐病人忌恼怒急躁，忌肥甘醇酒，按时服药，控制血压，定期就诊，监测病情变化。
3。部分病人可配合手法治疗。部分眩晕病人西医诊断属椎一基底动脉供血不足，检查多发现有颈椎病的表现，临证除给予药物治疗外，还可以适当配合手法治疗，以缓解颈椎病的症状。还应嘱病人注意锻炼颈肩部肌肉，避免突然、剧烈地改变头部体位。避免高空作业。
【医案举隅】
李某，男，57岁，1961年4月17日初诊。
自1952年起头晕，如坐舟车，感觉周身环境转动，呕吐，血压低，耳鸣如蝉声，于1953~1957年均同样发作过，西医检查有内耳平衡失调，诊为梅尼埃综合征。近两个月来头昏头晕，不能久看书，稍久则头痛头晕加重，胃部不适，有欲吐之感，并摇晃欲倒，食纳减退，暖气，矢气多，大便正常，皮肤发痒，西医诊为荨麻疹，影响睡眠，噩梦多，小便稍频，有少许痰，有时脱肛，脉弦细无力，舌淡无苔。根据脉症，中医认为属中虚脾弱夹痰，兼心气不宁，治宜益中气，调脾胃，佐以宁心理痰，用补中益气汤加味。
炙黄芪四钱，党参三钱，柴胡八分，升麻八分，白术二钱，当归一钱五分，陈皮一钱五分，炙甘草一钱，茯苓二钱，炒远志一钱，法半夏一钱，生姜三片，大枣三枚。服五剂，隔天一剂。
5月12日二诊：诸症见轻，由于看报稍久，六天前严重失眠，大便有时燥，近日二便尚调，脉迟滑，舌正中心苔薄黄腻，似有食滞之象，仍拟前法。
原方黄芪改二钱，加枣仁二钱，焦山楂一钱。
5月31日三诊：服药后自觉见效，食欲及睡眠好转，二便调，精神佳，看书写字较前久些，小便正常，脉虚，舌正无苔。改心脾肝并调，予补中益气丸八两，每早服二钱，归脾丸八两，每晚服二钱，感冒时停服。
药后失眠、头晕消失。
按：本例初诊显系中气不足，清阳不升导致气血亏虚之眩晕，治以补中益气汤补中益气，升阳举陷，调补脾胃；同时该患者脾失健运，痰浊中阻，有胃部不适，有欲吐之感，有少许痰等中虚脾弱夹痰之证，故合用二陈汤燥湿化痰。二诊似有食滞之象，减微温内塞之黄芪用量，加焦山楂消食导滞，同时合用枣仁宁心安神。三诊待食欲及睡眠好转之后，复用补中益气丸、归脾丸补气养血，健脾和胃，实乃“治病求本”之要义。
（高辉远等整理。蒲辅周医案。人民卫生出版社。1972）
