中医内科学-第45章
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两者均可有脘腹满闷的特征，但积聚的病机主要为气机阻滞，瘀血内结。临床上痞满的满闷不适，系自觉症状，而无块状物可扪及；积聚则是腹内结块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可扪及。
4。痞满与胸痹
胸痹主要病机为心脉痹阻，临床以胸部闷痛为主症，常兼气短、心悸等症，偶有痛彻脘腹情况。而痞满则以脘腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨虚实
体壮气实，痞满不减，按之尤著，食后为甚，能食便秘，舌苔厚腻，脉实有力者为实痞。体虚气怯，痞满时作，喜揉喜按，食少纳呆或食后迟消，大便清利，脉虚无力者属虚痞。
2。辨寒热
痞满绵绵，遇寒则甚，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉者属寒。痞满势急，遇热则甚，口渴喜饮，口苦便秘，舌红苔黄，脉数者为热。
二、治疗原则
痞满的基本病机是中焦气机不利，脾胃升降失职。所以，治疗总以调理脾胃升降，行气除痞消满为基本法则。根据其虚实分治，实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补泻并用。补虚重在补脾益胃，或养阴益胃。祛邪则视具体证候，分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。治疗中应注意无论补泻用药不可过于峻猛，以免重伤脾胃，对于虚痞，尤当慎重。
三、证治分类
（一）实痞
1。饮食内停证
症状：脘腹满闷而胀，进食尤甚，嗳腐吞酸，厌食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。
证机概要：饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞。
治法：消食和胃，行气消痞。
代表方：保和丸加减。本方消食导滞，和胃降逆，用于食谷不化，脘腹胀满者。
常用药：山楂、神曲、莱菔子消食导滞，行气除胀；半夏、陈皮和胃降逆，行气消痞；茯苓健脾渗湿，和中止泻；连翘清热散结。
若食积较重者，可加鸡内金、谷芽、麦芽；胀满明显者，可加枳实、厚朴、。大腹皮；若食积化热，大便秘结者，加大黄、槟榔导滞通便，或用枳实导滞丸推荡积滞，清利湿热；兼脾虚便溏者，加白术、扁豆健脾助运，化湿和中，或用枳实消痞丸消痞除满，健脾和胃。
2。痰湿中阻证
症状：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，身重困倦，头昏纳呆，暖气呕恶，口淡不渴，舌苔白厚腻，脉沉滑。
证机概要：痰湿阻滞，脾失健运，气机不和。
治法：除湿化痰，理气和中。
代表方：平胃散合二陈汤加减。前方燥湿运脾，行气和胃，后方燥湿化痰，理气和中，两方合用，共奏燥湿健脾、化痰利气之功，用于脘腹胀满，呕恶纳呆之证。
常用药：苍术、厚朴燥湿除满；半夏、陈皮化痰理气；茯苓健脾利湿；甘草健脾和胃。
若痰湿盛而满闷甚者，可加紫苏梗、桔梗、藿香等；若气逆不降，嗳气不止者，加旋覆花、代赭石化痰降逆；如渴不欲饮，水入即吐，可合用五苓散以化饮消痞；痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄者，可改用黄连温胆汤；兼脾胃虚弱者，加用党参、白术、砂仁以健脾和中。
3。湿热阻胃证
症状：脘腹胀闷不舒，灼热嘈杂，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，大便干结或黏滞不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。
证机概要：湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利。治法：清热化湿，和胃消痞。
代表方：泻心汤合连朴饮加减。前方泄热破结，后方清热燥湿、理气化浊，两方合用，可增强清热除湿、散结消痞之功，用于脘腹胀闷嘈杂、口干口苦、舌红苔黄腻之痞满者。
常用药：大黄泻热散痞，和胃开结；黄连、黄芩苦降泄热和中；厚朴理气燥湿；石菖蒲芳香化湿，醒脾开胃；半夏和胃燥湿；芦根清热和胃，止呕除烦；栀子、豆豉清热除烦。
若灼热嘈杂明显者，可加蒲公英、连翘、瓦楞子；若恶心呕吐明显者，加竹茹、白蔻仁、生姜；若大便黏滞不畅者，可加蚕砂、皂角子、泽泻等以除湿导浊；若津液受伤明显，口干舌燥者，可加天花粉、沙参以清热生津。如寒热错杂，用半夏泻心汤苦辛通降。
4。肝胃不和证
症状：脘腹痞闷不舒，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
证机概要：肝气犯胃，肝胃不和，气机逆乱。
治法：疏肝解郁，和胃消痞。
代表方：越鞠丸合枳术丸加减。前者长于疏肝解郁，善解气、血、痰、火、湿、食六郁，后者消补兼施，长于健脾消痞，合用能增强行气消痞功效，用于治疗脘腹胀满连及胸胁、郁怒心烦之痞满者。
常用药：香附、川芎疏肝散结，行气活血；苍术、神曲燥湿健脾，消食化滞；栀子泻火解郁；枳实行气消痞；白术健脾益胃；荷叶清香升散，和胃醒脾。
若胀满较甚者，酌加柴胡、大腹皮、青皮，或用五磨饮子加减以理气导滞消胀；若心烦不寐者，可加合欢皮、郁金、酸枣仁解郁安神；若郁而化火，嘈杂反酸者，可合用左金丸；若痞满日久不愈，舌暗脉涩，可加丹参、莪术、三棱等活血散结。
（二）虚痞
1。脾胃虚弱证
症状：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证机概要：脾胃虚弱，健运失职，升降失司。
治法：补气健脾，升清降浊。
代表方：补中益气汤加减。本方健脾益气，升举清阳，用于治疗喜温喜按、少气乏力的脘腹胀满者。
常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草益气健脾，鼓舞脾胃清阳之气；升麻、柴胡协同升举清阳；当归养血和营以助脾；陈皮理气消痞。
若胀闷较重者，可加枳壳、木香、厚朴；纳呆厌食者，加砂仁、神曲等醒脾开胃；若四肢不温，阳虚明显者，加制附子、干姜温胃助阳，或合理中丸以温胃健脾；舌苔厚腻，湿浊内蕴者，加半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤加减以健脾祛湿，理气除胀。
2。胃阴不足证
症状：脘腹痞闷，嘈杂不舒，饥不欲食，恶心暖气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。
证机概要：胃阴亏虚，胃失濡养，胃失和降。
治法：养阴益胃，调中消痞。
代表方：益胃汤加减。本方滋养胃阴，行气除痞，用于口燥咽干、舌红少苔之脘腹不舒者。
常用药：生地、麦冬、沙参、玉竹滋阴养胃；冰糖濡养肺胃，调和诸药；香橼疏肝理气，消除脘腹痞满。
若阴虚较重，火旺嘈杂者，可加石斛、花粉、百合；食欲不振者，加山楂、谷芽、麦芽等消食开胃；若腹胀较著者，加佛手、枸橘、厚朴花理气消胀；便秘者，加火麻仁、玄参润肠通便；如兼神疲乏力，气短懒言者，可加太子参、莲子、黄精等气阴同治。
【预后转归】
痞满一般预后良好，只要保持饮食有节，心情舒畅，并坚持治疗，多能治愈。但痞满多为慢性过程，常反复发作，经久不愈。若久病失治，或治疗不当，痞满日久不愈，气血运行不畅，痰浊瘀血内生，可由不痛或痛轻发展至疼痛或由触之无形发展至触之有形，而转化为胃痛、积聚、噎膈等病证；另痞满日重，脾胃大伤，纳食不足，气血乏源，后天失养，可形成虚劳。
【预防调护】
患者应饮食有节，勿暴饮暴食，勿食无定时，同时饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及生冷粗硬之品。慎用、忌用大热、大寒、有毒等易损伤脾胃的药物。注意精神调摄，避免忧思恼怒及情绪紧张。慎起居，适寒温，特别是季节交替时注意腹部保暖。注意劳逸结合，适当参加体育锻炼。
【临证备要】
1。久痞虚实夹杂、寒热并见者，治宜温清并用，辛开苦降。痞满虽有虚实寒热之别，但在病变过程中，常出现虚实相兼、寒热错杂等复杂证型。如脘腹灼热嘈杂、口苦、苔黄腻，与肠鸣辘辘、腹中冷痛、下利清稀互见的胃热肠寒证；或脘腹痞闷、喜温喜按、得热则减，与腹胀便秘、食热为甚的胃寒肠热证。对此，应效法仲景诸泻心汤法，辛开苦降，温清并用，补泻同施，以达辛开苦降甘调，泻不伤正，补不滞中的目的。诸泻心汤主要针对胃热肠寒证所设，对于胃寒肠热之证可选用枳实消痞丸、枳实导滞丸等消补兼施，苦降辛开。
2。久痞由气及血，痰瘀内生者，治宜软坚散结，化痰活血。因痞满以自觉胀满、疼痛不著、触之无形为临床特点，因此一般不从痰浊瘀血论治。但痞满在临床上具有病情迁延，反复发作，易发展为积聚、噎膈、癌病等病变的特点，根据“怪病多痰”、“久病多瘀”，我们有理由认为由气及血，痰瘀内生是痞满迁延不愈的重要病机。早在《类证治裁·痞满论治》中即云：“痰夹瘀血，成窠囊，作痞，脉沉涩，日久不愈，惟悲哀郁抑之人有之，宜从血郁治。”因此对于久治不愈的痞满，可考虑应用软坚散结、化痰活血的治法，选用莪术、三棱、乳香、没药、山慈菇、土鳖虫等药物。
【医案举隅】
赵某，男，24岁，1985年9月24日初诊。
患者一月来胃脘胀满，食后益甚，烧心，泛酸，嗳气频频，纳物一般，大便尚调。脉弦滑，舌质稍红，苔白腻兼黄。证属饮食不节，中焦失运，治以消导调中。
处方：木香10克，枳壳10克，槟榔10克，陈皮10克，生赭石10克，旋覆花10克，焦六曲10克，厚朴10克，马尾连8克，吴萸6克，茯苓皮30克，砂仁5克。
二诊：9月28日。药尽4剂，烧心、泛酸已平，脘胀嗳气均缓。舌如前。再为消导运中，以前方变通。
上方去尾连、吴萸，加白术10克，冬瓜皮30克，太子参15克。
三诊：10月4日。药又进4剂，诸症续减而未尽除。近因饮食未和，时感恶心。脉仍弦小，舌质略红，苔白腻，稍兼黄。仍本前法，佐清化和中。
上方加竹茹20克，生姜8克，法半夏10克，炒内金6克。
四诊：10月8日。诸症几平，惟空腹时或饮食过量后稍有不适，舌黄苔已退，脉如前，再予上方4剂以巩固疗效。
按：此患者由饮食不节，脾胃内伤，痰湿内生，日久化热，湿热中阻，气机不利而成痞满。初诊病以邪实为主，故先治以消导调中、清化痰湿，妙在茯苓皮大量应用渗湿健脾，配合陈皮、旋覆花、厚朴、马尾连、砂仁解散痰湿郁热，四剂显效，继则加重健脾除湿之药以固其本，后又因伤食而痰浊反复，酌加化痰和胃之品。盖痞满之证或医虚而致实，或因实而致虚，多虚实兼夹，要能权衡轻重，分清缓急，灵活施治。
（董建华主编。中国现代名中医医案精华·第三辑。北京出版社。1990）
【古代文献精选】
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”
《证治汇补·痞满》：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气夹痰，不能运化为患。初宜舒郁化痰降火，二陈、越鞠、芩、连之类；久之固中气，参、术、苓、草之类，佐以他药。有痰治痰，有火治火，郁则兼化。若妄用克伐，祸不旋踵。�
